Criar PT – ApropriaçãoPro

Número da PT

Modelo de PT *

Data de Emissão *

Hora da Emissão

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1–6. Identificação da Permissão

1. Planta / Área *

3. Empresa / Área Gestora

4. Turno e Grupo

4. Turno

5. TAG

6. Ordem ou PJ *

7. Descrição Detalhada do Serviço / Local / Ferramentas

8. O Escopo do Trabalho Inclui o Seguinte

Bloqueio de Energia – Nº Controle de Energias Perigosas

Outros (especificar)

9. Controle de Energias Perigosas

Item	N/A	S	N
Foram identificadas as energias perigosas que os executantes possam ficar expostos durante a intervenção?
Foram identificados os DIEs para efetuar o Bloqueio das Energias Perigosas?
Foram manobrados ou acionados os DIEs (válvulas, interruptores, disjuntores, etc.)?
Foram bloqueados os DIEs (Trava de segurança, cadeado azul e etiqueta)?
Equipamento, linha ou sistema despressurizado, purgado, drenado e isento de fluídos?
Equipamento, linha ou sistema lavado e/ou vaporizado (steam out/steam in)?
Equipamento, linha ou sistema purgado com N2?
Equipamento, linha ou sistema com temperatura acima de 0°C e abaixo de 60°C?
As linhas foram flangeadas, raqueteadas, desconectadas ou dupla válvula e dreno?
Foi realizado o teste de Energia Zero?
Cada executante colocou o seu cadeado no bloqueio ou na caixa?

Nº da Caixa LOTO (se utilizada)

10. Análise de Risco e Medidas de Controle

Ruído

Risco presente (Sim)

Proteção auricular simples

Proteção auricular dupla

Tempo de exposição limitado

Outra medida

Frequência / Duração

Umidade

Risco presente (Sim)

Bota de borracha

Roupa impermeável

Outra medida

Vibração

Risco presente (Sim)

Luva contra vibração

Revezamento de pessoas

Limitação de tempo de exposição

Outra medida

Radiações Ionizantes

Risco presente (Sim)

Isolamento de área

Biombos ou cortinas

TLD

Dosímetro digital

Fontes fechadas e etiquetadas

Outra medida

Radiações Não-Ionizantes

Risco presente (Sim)

Biombos ou cortinas

EPIs para soldador

Cabana

Protetor Solar

Outra medida

Calor

Risco presente (Sim)

Hidratação

Climatização artificial

Ventilar ambiente

Pausas para descanso

Outra medida

Frequência / Duração

Queda mesmo nível

Risco presente (Sim)

Piso limpo e sem obstáculos

Cobrir canaleta

Instalação de tablado

Outra medida

Queda nível diferente / Trabalho em Altura

Risco presente (Sim)

Instalação de guarda-corpo

Instalação de tablado

Rota de fuga definida

Outra medida

Exposição a vapor

Risco presente (Sim)

Roupa Termoimpermeável

Isolamento da área

Rota de fuga definida

Outra medida

Uso de ferramentas manuais e equipamentos portáteis

Risco presente (Sim)

Ferramenta/equipamento adequado

Em boas condições de uso

Ferramentas amarradas/fixas

Utilização de bolsas/sacolas

Outra medida

Queda de Material

Risco presente (Sim)

Instalar coletores para parafusos/peças

Amarrar ferramentas

Instalação de sinalização

Isolamento do raio de queda

Capacete

Bota com Biqueira

Outra medida

Outros EPIs / Iluminação / Sinalização

Luva anticorte

Óculos proteção química

Óculos proteção contra impacto

Equipamento de comunicação

Iluminação adicional

Efetuar aterramento

Outra medida

Tipo de Sinalização

Geração de Resíduos, Efluentes ou Emissões

Risco presente (Sim)

Instalar proteção de caixa de drenagem

Instalar coletores

Descarte de resíduos definido

Outra medida

Exposição a partes elétricas energizadas

Risco presente (Sim)

Luva Isolante

Vestimenta de Elétrica

Tapete de borracha

Vara para Manobra

Bota Dielétrica

Observador

Outra medida

Contato com superfícies quentes

Risco presente (Sim)

Isolamento com barreira física

Manta Isolante

Luva de proteção

Uniforme básico

Outra medida

Tipo de Luva

Algum EPI poderá ser removido? Se sim, quais e quando:

Pode remover EPI?

Sim

Não

11. Listas de Verificação e Outros Documentos Associados

AST nº

IT nº

Análise de Risco Específica (APPS ou outras)

Plano de Resgate

Plano de Trabalho de Acesso por Cordas

Plano de Radioproteção

Plano de Rigging

Checklist de Atividade Crítica

N/A

Outros documentos

12. Monitoramento Ambiental

N/A – Não aplicável

Oxigênio (%)

Calor (IBUTG)

Explosividade (%)

Ruído dB(A)

Toxicidade (ppm)

Radiação (mSv)

Responsável – Nome

Matrícula

TAG Equipamento

Área / Empresa

13. Trabalho a Quente (somente PT a Quente)

Classificação da Área

Inflamável

Combustível

Isenta

Tipo de Trabalho a Quente

Baixa Energia (ex.: esmerilhamento)

Alta Energia (chama/fagulhas)

Monitoração de Atmosfera Inflamável

Contínua

Inicial Somente

Periódica

Não aplicável

Frequência (se periódica)

Proteção contra Fagulhas

Anteparos

Neblina D'água

Manta Antichama / Cabana

Não aplicável

Tipo de Extintor

Raio (cobrir canaletas) – metros

Vigia de Trabalho a Quente – Nome

13. Trabalho em Altura (Acima de 1,8 m) N/A se não aplicável

Item	Sim	Não Aplic.
Todos os EPIs e acessórios (cinto, talabarte, trava queda, absorvedor e outros) que serão usados para proteção contra quedas são adequados, foram inspecionados e estão íntegros?
O ponto de ancoragem para o serviço e resgate foi avaliado por profissional habilitado?

14. Outras Medidas

Item	Sim	Não Aplic.
Todas as pessoas trabalhando nessa PT têm as capacitações e habilitações necessárias?
As rotas de fuga, alarmes e a localização dos equipamentos de emergência foram revisadas com os executantes?
O escopo e limites de qualquer outro serviço na área que possa impactar essa PT foi verificado e entendido?
Outros trabalhadores que possam ser impactados por essa PT foram notificados?
As condições em que o serviço deve ser interrompido foram comunicadas aos executantes?
Foi orientado ao(s) executante(s) quanto ao escopo da liberação do serviço (onde começa e onde termina)?

Outros (especificar)

15. Declaração dos Emitentes

Declaramos que o(s) risco(s) do(s) trabalho(s) descrito(s) acima foram analisados e controlados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições estabelecidas para sua liberação, execução e acompanhamento.

Emitente – Dono da Área ou Autorizado

Nome

Nome / Empresa

Especialidade

Matrícula

Data / Hora

Emitente Executante 1

Nome

Nome / Empresa

Especialidade

Matrícula

Data / Hora

Emitente Executante 2

Nome

Nome / Empresa

Especialidade

Matrícula

Data / Hora

Emitente Executante 3 (Área Afetada)

Nome

Nome / Empresa

Especialidade

Matrícula

Data / Hora

Área Afetada

16. Especialistas Envolvidos na Liberação N/A se não aplicável

Especialidade 1

Nome

Assinatura (texto)

Matrícula

Especialidade 2

Nome

Assinatura (texto)

Matrícula

17. PT em Aberto para Revalidação?

SIM

NÃO

Horário de término da jornada

Emitente Dono da Área – Nome

Matrícula

Emitente Executante – Nome

Matrícula Executante

18. Revalidação da Permissão de Trabalho

Data	Emitente Dono da Área	Matrícula	Emitente Executante	Matrícula	Área Afetada	Especialista N/A	O₂ (%)	LEL (%)	Outros	Hora Início	Hora Término

19. Encerramento da PT

Item	S	N	N/A
O serviço foi concluído?
Recolhidas ferramentas manuais e equipamentos portáteis?
Integridade dos isolamentos térmicos verificada?
Removidos os cadeados dos executantes?
Caixas à prova de explosão aparafusadas?
Realizada limpeza e arrumação da área?
Recolocados parafusos com porcas alinhadas?
Painéis devidamente fechados?
Caps e/ou plugs recolocados?
Verificação de focos de incêndio/chamas residuais por no mínimo 60 min após encerramento de serviço de alta energia

Declaração dos Emitentes no encerramento:

Emitente – Dono da Área ou Autorizado – Encerramento

Emitente Executante 1 – Encerramento

Emitente Executante 2 – Encerramento

Emitente Executante 3 (Área Afetada) – Encerramento

20. Observações

21. Nomes dos Executantes Envolvidos no Serviço

Declaramos que os riscos foram analisados e controlados e estamos aptos a executar o serviço.

#	Nome	Função	Empresa	Assinatura
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